令和元年度那須地区連盟大会 参加申込書

 ＦＡＸ送信表	
 送信元 「		　　　　　　　　　　　　　　」	

 送信先       　　　※締切･･･9/8（日）
  那須地区ミニ連総務
　　　　　　塩田　久美子　行
（豊浦小学校Fax0287-62-9429）	
　　連盟大会に
　　　参加します　・　参加しません。
　　　　（どちらかに○を付けてください。）
※オープン参加する場合はOPに○をつけてください。→(　OP　)	

チーム名（    　　　　　         　 ）	
    　　　　男  子　 ・　 女  子 （どちらかに○）	

氏        名	
背番号	
ＪＢＡＩＤ	
学年	
身長	
備考（主将○）	

４	

	

	
５	

	

	
６	

	

	
７	

	

	
８	

	

	
９	

	

	
１０	

	

	
１１	

	

	
１２	

	

	
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１４	

	
シード推薦チーム名	

１５	

	

	
１６	

	

	
１７	

	

	
１８	

	
	
引率責任者（ 　           　　 　　     ）
公認コーチライセンス(　　有　　・　　無　　)　　(　　　　　級)
	
帯同審判員名（　　　　　　　　　　　　　）
ランク  S級・A級・B級・C級・D級・E級	
監　　　督（ 　           　　  　　    ）
　　　　　　　　公認コーチライセンス(　　有　　・　　無　　)　　(　　　　　級）
	
帯同審判員名（　　　　　　　　　　　　　）
ランク  S級・A級・B級・C級・D級・E級	
コ　ー　チ（ 　           　　       　 ）
　　　　　　　　公認コーチライセンス(　　有　　・　　無　　)　　(　　　　　級)
	
帯同審判員名（        　　   　　 　 　 ）
ランク  S級・A級・B級・C級・D級・E級	
マネージャー（ 　           　　    　　  ）
公認コーチライセンス(　　有　　・　　無　　)　　(　　　　　級)
	帯同MC氏名（        　　   　　 　  ）

           （        　　   　　 　  ）	

チーム代表者名	
	
代表者携帯	

チームの住所	
	
電話番号